●ご注文品について(※必須記入項目です) 
ご希望商品:
花束  ブ−ケ  アレンジ  鉢植え   ○を付けて下さい
ご用途:
誕生日等           
お花の感じ:
おまかかせ  ボリュ−ム重視  お花のグレ−ド重視   ○を付けて下さい
お花のイメージ:
第一希望
第二希望:
お付けするメッセ−ジ:
-
※50字程度でお願いします。
ご予算:
円 *最低価格:3500円から *おすすめ価格:5000円から
数量:
●お届け希望日 ※地域によりお届け不能の場所もございます。
※配送希望日:
月 /    日 *本日より4日後以降のお届け
希望時間:
午前中    12時-16時   16時-19時  19時-22時 *遅れる事もあります。
●ご注文主様について
リピ−タのお客様「お名前・ふりがな・住所」入力不要です。
※お名前:
-
※ふりがな:
-
※住所(県名):
-
※住所(市町村名):
-
※住所(アパ−ト部屋番):
-
電話番号:
*リピ−タの方は前回の電話番号を記入して下さい。
メ−ルアドレス:
*商品画像配信希望の方はご記入下さい。
携帯電話:
*緊急連絡時に必要となります。
●お届け先様について
※お届け先は同じ場合は「お名前・フリガナ」のみの記入で結構です。
お名前:
-
ふりがな:
-
※住所(県名):
-
※住所(市町村名):
-
※住所(アパ−ト部屋番):
*お住いの場合必ずご記入下さい。
電話番号:
-
携帯電話:
*ご不在の場合に必要となります。
その他ご連絡:
-
 










  ◆この用紙はデータベース登録後シュレッダーにて廃棄します。尚、クレジット情報はデータベースへは登録せずに認証のみの使用です。

★カードブランド名 □VISA □MASTER □JCB □NICOS □AMEX □DINERS 
     
★名義人(ローマ字)_______________

★クレジットご登録の電話番号 _______________

★有効期限  □□/□□   

★カード番号
□□□□-□□□□-□□□□-□□□□

大変お疲れ様でした!今一度ご記入内容をご確認の上、下記にFAXして下さい

0776-25-8827