|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ◆この用紙はデータベース登録後シュレッダーにて廃棄します。尚、クレジット情報はデータベースへは登録せずに認証のみの使用です。 ★カードブランド名 □VISA □MASTER □JCB □NICOS □AMEX □DINERS ★名義人(ローマ字)_______________ ★クレジットご登録の電話番号 _______________ ★有効期限 □□/□□ ★カード番号 □□□□-□□□□-□□□□-□□□□ |
|
大変お疲れ様でした!今一度ご記入内容をご確認の上、下記にFAXして下さい 0776-25-8827 |